درس آموزی از حوادث (50 حادثه 50 درس)

درس آموزی از حوادث

هرساله حوادث شغلی و فرآیندی متعدد در سراسر جهان به وقوع میپیوندد. این حوادث برای صنعت، جامعه، سازمان و کارکنان، ضایعات فراوانی به بار آورده و منجر به از دست رفتن وقت و سرمایه قابل توجهی میشود.
صنایع فرایندی شامل نفت، گاز، پالایش و پتروشیمی ازجمله صنایعی میباشند که به دلیل ماهیت و تنوع فعالیتهای آن مستعد وقوع حوادث شغلی و فرایندی متنوع بوده و هر ساله حوادث شدیدی در این صنعت به وقوع می پیوندد. ازجمله مهم ترین حوادث صنایع فرایندی در سطح جهان، میتوان به حادثه مجتمع شیمیایی مکزیکوسیتی، پالایشگاه LPG فلیکسبرو در انگلستان، مجتمع شیمیایی پاسادانا در ایالاتمتحده آمریکا، پایانه فیسین در فرانسه و سکوی تولید نفت پایپر آلفا اشاره نمود. کشور ما هم از این قاعده مستثنی نبوده و هرساله شاهد وقوع حوادث در بخش های مختلف صنعت نفت هستیم.

فرایند درسآموزی از حوادث، یکی از فعالیتهای مهم در نظام مدیریت HSE است که می توان از آن برای  پیشگیری از وقوع و تکرار حوادث مشابه در بخشهای مختلف صنعت بهره گرفت. این فرایند دارای ارتباط قوی با عملکرد و فرهنگ سازمانی میباشد؛ چرا که دانش بهدستآمده در مورد علل حوادث میتواند امکان استقرار اقدامات پیشگیرانه و کنترلی را فراهم نموده و با شناخت الگوهای ذهنی افراد نسبت به سیستم، امکان بهبود رفتار ایمنی جهت کاهش حوادث فرآیندی و شغلی فراهم شود. همچنین دادههای قابلیت اطمینان جمعآوری شده در مورد نوع شکست و فرکانس رخدادها، ورودیهای ضروری برای فرآیند تجزیهوتحلیل ریسك و همچنین شاخصهای عملکرد ایمنی را فراهم میکند.

چرخه درس آموزی از حوادث

چرخه ای گام به گام برای استقرار فرایند درس آموزی از حوادث را نشان می دهد. این چرخه اساساً در همان شیوه چرخه دمینگ، به صورت ساختار دایرهای در سه حلقه اصلی شامل طرح، اجرا، بازبینی و اقدام طرح ریزی می شود.

مراحل اصلی در حلقه اول چرخه درس آموزی از حوادث عبارتند از:

1- گزارش حادثه 

2- تجزیه و تحلیل 

3- تصمیم گیری  

4- پیاده سازی 

5- پیگیری 

حلقه دوم:
حلقه دوم برای ارزیابی عمیق علل زمینهای و ریشهای حوادث و درس آموزی از چندین حادثه ارائه میشود. این مرحله به عنوان مرحله ششم یعنی مرحله ارزشیابی، دسته بندی می شود. ثبت و تجمیع گزارشهای حوادث در یك پایگاه داده در طول زمان، فرصتی برای تجزیهوتحلیل و درسآموزی بیشتر ارائه میدهد. این اطلاعات، در حقیقت نوع، مکان و علت مستقیم حوادث تا مطالعات انجام شده پیشرفتهتر در مورد علل زمینهای، علل ریشهای و غیره میباشد. با انجام این کار میتوان نقاط ضعفهای اساسیتر در عملکرد و فرهنگ ایمنی را آشکار کرد. بر اساس این سطح تجزیه و تحلیل، نتایج و پیشنهاداتی به دست خواهد آمد که منجر به اقدامات و پیگیری بیشتر خواهد شد.

حلقه سوم(حافظه سازمانی):

درس آموزی از حوادث از یادگیری افراد شروع و به یادگیری سازمانی منتهی میشود. یك سازمان از طریق افراد خود یاد میگیرد. به عبارت دیگر آنچه از حوادث آموخته میشود، با جمعآوری دقیق اطلاعات از فرد )افراد( درگیر در یك حادثه و تبدیل آن به دانش عمومی برای کل سازمان یا حداقل برای افرادی که این دانش برای آنها مهم است، مرتبط میباشد.
یادگیری سازمانی در خصوص ایمنی، از طریق فعالیتها و ابزارهای زیادی انجام میشود. یادگیری بعنوان بخش جداییناپذیری از بسیاری از فعالیتهای دیگر میباشد. از میان آنها در کنار درس آموزی از حادثه، میتوان به ممیزیهای ایمنی، آموزش، بازرسیهای ایمنی، فعالیت کمیته ایمنی، آنالیز ریسك فعالیتها و فعالیت ایمنی مبتنی بر رفتار اشاره نمود.

حافظه سازمانی شامل دادهها، اطلاعات و دانش میباشد که به طور عمده متشکل از دو مخزن یعنی آرشیو سازمان)شامل پایگاه دادههای الکترونیکی( و حافظه کارکنان سازمان است. نمونههایی از محتوای حافظه سازمانی میتواند شامل سیستم کارکنان، سیستم تاسیسات / تجهیزات و سیستم روشهای اجرایی باشد.
هنگامی که اطلاعات مفید یك حادثه تعریف و استخراج شد، دانش حاصل باید در سراسر سازمان اجرا شود. هنگامی که دانش به فعالیتی تبدیل شود که اثراتی را بر بخشهای مختلف سیستم سازمانی داشته باشد، میتوان آن را درس آموزی نامید.

از 22 مورد حادثه فرایندی مندرج در این مجموعه، تکرار حوادث مشابه به شرح زیر بوده است؛

• شش مورد مربوط به انفجار و آتش سوزی در بخشهای مختلف فرآیندهای پتروشیمی و پالایشگاهی
• پنج مورد مربوط به انفجار و آتش سوزی در خطوط لوله نفت و گاز
• چهار مورد مربوط به آتش سوزی مخازن نفتی اتمسفریك
• چهار مورد مربوط به انفجار و آتش سوزی در ایستگاه گاز
• یك مورد حادثه فوران چاه
• یك مورد آتش سوزی سکوی گازی فراساحلی
• یك مورد حادثه تانکر حمل مواد قابل اشتعال

از 28 مورد حادثه شغلی مندرج در این مجموعه، تکرار حوادث مشابه به شرح زیر بوده است؛

• نه مورد مربوط به سقوط از ارتفاع
  شش مورد مربوط به گاز گرفتگی و فضای محصور،
• پنج مورد مربوط به برخورد جسم با فرد
• پنج مورد مربوط به گودبرداری و ریزش کانال
• دو مورد آتش سوزی در ساختمان
• یك مورد برق گرفتگی

ارایه شده توسط HSE وزارت نفت