مراحل تجزیه و تحلیل حادثه
مراحل تجزیه و تحلیل جادثه :
بعد از فرايند تحقیق حادثه و جمع آوری شواهد مرتبط، فرايند تجزيه و تحلیل حادثه آغاز مي گردد. تجزيه و تحلیل حادثه کلیه رويدادهای لازم و کافي جهت وقوع حادثه را با رعايت سلسله مراتب منطقي و ترتیب وقوع در کنار هم قرار مي دهد. تجزيه و تحلیل حادثه، شواهد بدست آمده طي تحقیق را مورد ارزشیابي قرار مي دهد. تجزيه و تحلیل حادثه همچنین جهت پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در آينده بكار مي رود.
تجزيه و تحلیل حادثه به شناسايي عوامل مؤثر در حادثه، عواملي که در صورت شناسايي مي توانند منجر به پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در آينده شوند، کمک مي کند.
از طرفي تجزيه و تحلیل عوامل مؤثر در وقوع حادثه زمان بر بوده و نیازمند افراد متخصص مي با شد . به منظور تكمیل زنجیره عوامل مؤثر در حادثه ممكن است نیازمند بازديد مجدد از صحنه حادثه و حتي محیط هايي بود که به طور مستقیم مرتبط با حادثه نبوده اند. اين امر نیازمند چشم اندازی وسیع از حادثه به منظور شناسايي کلیه مشكلات پنهاني مي باشد که سبب وقوع حادثه شده اند.
شناسايی عوامل مؤثر در وقوع حادثه
در طي اين فرايند علل حادثه شناسايي مي گردد. عموماً با تقسیم علل به چهار دسته به تجزيه و تحلیل آنها پرداخته مي شود.
علت مستقیم
علل غیرمستقیم
علل زمینه ای
علل ريشه ای
علت مستقيم
انتشار يا رها شدن ناخواسته انرژی يا ماده خطرناك است که در زمان حادثه آزاد مي شود. اگر علت مستقیم شناخته شده باشد، آنگاه تجهیزات، مواد و تأسیسات مي توانند به وسیله بازطراحي ايمن تر شوند، مي توان از طريق فراهم سازی وسايل حفاظت فردی از شدت و میزان جراحات کاست همچنین مي توان با آموزش کارکنان آنها را از شرايط خطرناك آگاه ساخت تا بدين وسیله بتوانند از خودشان در برابر خطرات محافظت نمايند.
بدون ترديد شناسايي علت مستقیم حادثه مي تواند سبب تسهیل درك علت حادثه و اهمیت گسترش درس های گرفته شده از آن باشد. علت مستقیم به دودسووته منابع انرژی و مواد خطرناك تقسیم بندی مي شوند:
الف) منابع انرژی
1. مكانیكي
– ماشینآلات
– ابزار
– اشیا متحرك
– تغییر شكل
2. الكتريكي
– وسايل رسانا
– منابع ولتاژ بالا
3. شیمیايي
– اسیدها
– بازها
– سوختها
– مواد واکنشپذير
– گاز فشرده
– مواد منفجره
4. حرارتي
– مواد قابل اشتعال
5. تابش
– صدا
– لیزر
– امواج ماکروويو
– اشعه X
– راديواکتیو
ب) مواد خطرناك
1. گاز فشرده يا مايع
2. شعلهها
3. سطوح داغ
4. مواد خورنده
5. مواد قابل اشتعال
– جامد
– مايع
– گاز
6. مواد اکسیدکننده
7. سموم
8. مواد راديواکتیو
9. عامل اتیولوژيک
10. گردوغبار
.11 مواد منفجره
علل غيرمستقيم
واضح ترين دلیلي است که چرا يک حادثه رخ میدهد که به صورت اعمال يا شرايط نا ايمن مي باشد. نمونه هايي از اعمال ناايمن و شرايط ناايمن عبارت اند از:
الف) مثال هايي از اعمال نا ايمن:
1. عدم استفاده از وسايل حفاظت فردی يا استفاده نادرست از آن
2. شوخي کردن در محل کار
3. حمل و نقل، جابجايي يا بلند کردن نامناسب
4. بكارگیری تجهیزات بدون دارا بودن صلاحیت استفاده از آنها
5. تعمیر وسايلي که در حال کار ميباشند
6. بهکارگیری موقعیت کاری نامناسب
7. استفاده از تجهیزات معیوب
8. استفاده نادرست از ابزار و تجهیزات
9. اپراتوری تجهیزات بدون مجوز
10. اپراتوری در سرعت نامناسب
11. از کار انداختن تجهیزات ايمني
12. ورود به مناطق ممنوعه
ب) مثال هايي از شرايط نا ايمن:
1. ازدحام در محل کار
2. ابزار، تجهیزات يا منابع معیوب
3. سروصدای بیشازحد
4. خطر آتش سوزی و انفجار
5. شرايط محیطي نامناسب
6. شرايط خطرناك محیط کار (گازها، گردوغبار، دودها و بخارت)
7. حفاظهای ايمني ضعیف
8. کافي نبودن سیستمهای اعلام خطر
9. تعمیر و نگهداری ضعیف
10. روشنايي ضعیف
11. تهويه ضعیف
12. مواجهه با تشعشعات
13 کافي نبودن موانع و يا حفاظها
14. ضبطوربط کارگاهي ضعیف
15. کافي نبودن سیستم های هشداردهنده
16. کافي نبودن وسايل حفاظت فردی PPE
17. نامناسب بودن محل کار
18. نامناسب بودن وضعیت ارگونومي ايستگاه های کاری
19. نامناسب بودن مواد مورد استفاده
علل رمينه ای
علل زمینه ای زمینه ساز علل غیرمستقیم حادثه هستند و به دو دسته فاکتورهای شغلي و انساني تقسیم ميشوند.
الف) مثال هايي از فاکتورهای انساني:
1. کافي نبودن قابلیت های رواني
2. کافي نبودن قابلیت های فیزيكي
3. کافي نبودن قابلیت های ذهني
4. استرسهای فیزيكي يا بیماری
5. فقدان انگیزه
6. عدم آگاهي و دانش کافي
7. فقدان مهارت
8. عدم برخورداری از صلاحیت حرفه ای
9. عدم برخورداری از تجربه مناسب
10. سرپیچي از دستورات
11. عدم پیروی از روش ها
12. اعتیاد به نوشیدني های الكلي
13. افسردگي
14. خستگي، کافي نبودن استراحت، ساعت کاری زياد
15. حواس پرتي
16. هیجان زدگي
17. قرار داشتن تحت فشار بیش ازحد
ب) مثال هايي از فاکتورهای شغلي
1. رهبری يا نظارت ضعیف
2. خريد ضعیف
3. مهندسي ضعیف
4. تعمیر و نگهداری ضعیف
5. کافي نبودن ابزار و يا تجهیزات
.6 عدم استفاده از استانداردهای و سیستم های کاری يا ضعیف بودن آنها (نظیر سیستم مجوز کار، سیستم مديريت HSE پیمانكار، سیستم بازرسي، سیستم تعمیر و نگهداری پیشگیرانه و نظاير آنها)
7. عدم وجود دستورالعمل های کاری يا ضعیف بودن آنها
علل ريشه ای
علل ريشه ای عللي مي باشند که در صورت اصلاح سبب پیشگیری از وقوع مجدد آن حادثه و حوادث مشابه مي گردند. آنها ممكن است شامل چندين علت زمینه ای و غیرمستقیم باشند. اين علل دارای مرتبه ای بالاتر بوده و به جای تمرکز بر علت مستقیم و خاص، چندين مشكل را مورد رسیدگي قرار مي دهد. مثال هايي از اين علل عبارت اند از:
.1 عدم سیاست گذاری و برنامه ريزی مؤثر
.2 عدم وجود رويه های مؤثر برای موارد زير:
– دستورالعمل های مكتوب
– جلسات ايمني
– نظافت محل کار
– عملیات تعمیر و نگهداری پیشگیرانه
– بازرسي های ايمني
– بررسي و تجزيه و تحلیل حادثه
– تجزيه و تحلیل ايمني شغلي
3. عدم استقرار و نهادينه سازی سیستم مديريت و تضمین صلاحیت های حرفه ای
4. طراحي های ناايمن تأسیسات ، سیستم های الكتريكي، سیستم های هیدرولیكي، راه های دسترسي و …
5. جانمايي نامناسب مكانیكي
6. رويه های عملیاتي ناايمن
7. عدم استقرار و نهادينه سازی سیستمهای مجوز کار
8. عدم استقرار و نهادينه سازی مديريت HSE پیمانكاران نظیر عدم مشارکت واحد HSE در پیش ارزيابي و ارزيابي پیمانكاران، عدم در نظر گرفتن معیار HSE در انتخاب پیمانكاران، عدم ارزيابي صلاحیت HSE شرکت های پیمانكار، عدم نظارت مستمر و مؤثر بر عملكرد شرکت های پیمانكاری
در حین انجام فعالیتها، عدم ارزيابي صلاحیت های ايمني نیروهای شرکت های پیمانكار و …
9. عدم شناسايي مؤثر خطرات، ارزيابي و کنترل ريسک ها و مديريت ريسک
10. عدم اثربخشي سیستم ارتباطات داخلي و ارتباط کارفرما و پیمانكار
11. عدم برگزاری آموزش های مؤثر ايمني
12. عدم طرح ريزی و اجرای مؤثر و منظم بازرسي های ايمني
13. عدم مديريت مؤثر تغییرات
14. عدم يكپارچگي سرمايه ها
15. عدم تعهد و حمايت مدير ارشد
16. عدم جذب و به کارگیری نیروهای واجد صلاحیت
17. عدم تخصیص منابع مالي موردنیاز
18. عدم مديريت واکنش مؤثر در شرايط اضطراری
مطالب زیر را حتما مطالعه کنید
نکات طلایی ایمنی تابلو برق با مهندس فرجی
جزوه بیماری های شغلی
دیدگاهتان را بنویسید